Nombres *

Apellidos *

Tipo de Documento *

Número de Identidad *

SEXO *

Género *

Fecha de Nacimiento *

Edad *

Estudiante de: *

Facultad *

Programa Académico *

SI ES ESTUDIANTE DE POSGRADO SELECCIONE LA OPCIÓN NO APLICA

Programa de Posgrados *

SI ES ESTUDIANTE DE PREGRADO SELECCIONE LA OPCIÓN NO APLICA

Semestre *

Lugar de procedencia *

Dirección Actual de Residencia *

Estrato Socioeconómico *

Número de teléfono *

Estado Civil *

Estructura Familiar *

Usted vive con *

¿Actualmente se encuentra usted trabajando? *

¿En qué E.P.S. se encuentra afiliado? *

PARTE 2:(la parte 2 del presente documento está compuesta por las categorías de: Personas en condición de discapacidad, Capacidad o talentos excepcionales, Víctimas del conflicto armado, Grupos Étnicos, y Habitantes de Frontera)

Personas con Discapacidad

¿Presenta algún tipo de discapacidad física/motora? *

¿Presenta algún tipo de discapacidad intelectual? *

¿Presenta algún tipo de discapacidad sensorial? *

NOTA: BAJA VISIÓN describe una anomalía visual que restringe la capacidad de realizar tareas visuales en el día a día. Este impedimento no puede corregirse con gafas normales, lentes de contacto o intervención médica.

¿Presenta algún tipo de discapacidad psicosocial? *

¿Presenta algún tipo de discapacidad multiple? *

De acuerdo con la Discapacidad registrada en el ítem anterior, seleccione la opción u opciones que usted considere corresponden a su caso (selección múltiple).

Limitación para la movilidad *

¿Cuál de los siguientes elementos auxiliares requiere para su desplazamiento? *

Limitación para el cuidado personal *

Limitación para la participación *

Limitación para la comunicación *

Considera que requiere algún tipo de mobiliario, condiciones físicas o ambientales específicas *

¿Considera que requiere algún apoyo adicional para la labor académica? *

CAPACIDADES O TALENTOS EXCEPCIONALES

Marque a continuación la o las opciones que considere poseer en las siguientes categorías

Posee capacidades excepcionales globales (Alto coeficiente intelectual) *

Capacidades o Talentos excepcionales específicos (desempeño superior y precocidad en un área específica del desarrollo) *

Capacidades o talentos excepcionales y discapacidades asociadas o Hiperestimulados *

GRUPOS ÉTNICOS

¿Pertenece usted a alguno de los siguientes grupos étnicos? *

POBLACIÓN VÍCTIMA

Cuál de las siguiente modalidades ha sido víctima del conflicto

¿Está reportado en el Registro Único de Víctimas (RUV) ? *

POBLACIÓN HABITANTE DE FRONTERA

Hace parte de algunas de las poblaciones habitantes de frontera (La guajira, Norte de Santander) *

PARTE 3 ( la parte 3 del presente documento está conformada por las barreras de acceso, permanencia, pertinencia y calidad)

BARRERAS DE ACCESO Y PERMANENCIA

Ha recibido asesoría o información sobre orientación vocacional y/o profesional *

Durante el proceso de admisión, selección, caracterización e ingreso a la Universidad el proceso fue oportuno de acuerdo a sus necesidades *

¿Ha percibido barreras de acceso en alguno de los siguientes lugares? *

seleccione las opciones que considere necesaria

¿Considera que la institución cuenta con estrategias de educación inclusiva para atender a la población diversa como las siguientes? *

seleccione las opciones que considere necesaria

Barreras de pertinencia y calidad

¿Ha participado en proyectos de investigación relacionados con su población *

¿Considera que las metodologías de enseñanza tienen en cuenta la diversidad cultural? *

¿Se ha sentido estigmatizado o excluido por su creencia, color, raza u orientación? *

¿Ha participado en actividades de socialización y formación sobre diversidad, etnia, y/o pueblo Rrom? *